N.D.A クリニック エントリーシート

申込み日:

開催日1* : 　　参加種目1*: プレジャークラス (初心者)キッズクラスチャレンジゲームクリニック

開催日2 : 　　参加種目2: ---プレジャークラス (初心者)キッズクラスチャレンジゲームクリニック

フリガナ:

氏名*: 様　　　年齢: 才

会員番号(半角)*: 　　　チーム名:

会員登録されていない方は非会員と記入してください

携帯電話:

e-mail*:

こちらのメールアドレスにエントリー確認メールが送られます。NDAからの確認メールが届いた際は電話確認は必要ございません。携帯メールをご入力の場合、端末設定により届かない事もあります。PCメール受信設定にご注意ください。

都道府県*: 北海道青森岩手宮城秋田山形福島東京神奈川埼玉千葉茨城栃木群馬山梨新潟長野富山石川福井愛知岐阜静岡三重大阪兵庫京都滋賀奈良和歌山鳥取島根岡山広島山口徳島香川愛媛高知福岡佐賀長崎熊本大分宮崎鹿児島沖縄海外　　住所: 　

-- 愛犬情報 --

フリガナ*:

犬名*: 　　性別*: ♂♀

犬種*: ボーダーコリーラブラドール.Rゴールデン.Rフラットコーテッド.RA.シェパードG.シェパードW.シェパードウィペットストロングアイウェルシュコーギージャックラッセルテリアA.C.スパニエルE.C.スパニエルトイプードルボストンテリア柴ビーグルコイケルホンディエパピヨンマリノアMIXスタンダードプードルサルーキドーベルマンフレンチブルドッグミニチュアダックスフンド日本スピッツG.ポインターパーソンラッセルテリアスタッフォードシャーブルテリアシェットランドシープドッグブリタニーミニチュアシュナウザーその他(必ず備考欄へ)　　　犬年齢*: 才　　予防接種*: 未接種接種済

MC用コメント 1R* :



MC用コメント 2R :

お支払方法*: 銀行振込郵便振替チケット現地でお支払いその他

ご入金日 or 支払済: 　入金額:

備考欄:

誓約書

私は「競技会」に参加するにあたり、以下の事を誓約致します。

1) 私は競技会主催社による全ての指示に従う事に同意致します。

2) 私は気象条件の悪化および競技環境の不良等による日程の変更、競技内容の変更に対して異議を申し立てません。また、大会が成立した場合、参加費の返金を要求しません。

3) 私は自己の所有する犬(登録犬)とともに競技会に参加します。

4) 私は狂犬病および伝染病予防接種済みの愛犬と出場する事を約束します。

5) 私は競技会においてテレビ・ラジオ・新聞・雑誌等が私と愛犬を撮影取材し、それを競技会の広告および競技会報道の目的で放送、または雑誌等に掲載される事に同意します。

6) 私はNDAからの情報を受け取る事を同意します。

上記に同意します。*