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申込み日: 　　　開催地域:

開催日1* : 9/28 静岡・浜名湖9/29 静岡・浜名湖10/5 長野・八ヶ岳10/6 長野・八ヶ岳10/12 新潟・長岡SDC10/13 新潟・長岡SDC10/14 新潟・長岡SDC10/12 岡山・備前10/13 岡山・備前10/14 岡山・備前　参加種目1*: フリースタイルフリースタイル・トライアルスーパークラスレディースクラスドギーズクラスS2クラスタイムトライアル・ネオベテランズクラス (犬年齢が8歳以上)フレッシュマンズクラスプラクティスゲーム (1R制)プラクティスゲーム (2R制)チャレンジゲームキッズクラスペアクラスシニアクラスーーーーーーースーパークラス　サバイバルレディースクラス　サバイバルドギーズクラス　サバイバルS2クラス　サバイバルーーーーーーービンゴーーーーーーークリニックーーーーーーーーーーーーーー投げ練用レンタルディスク(10枚)

開催日2 : —以下から選択してください—9/28 静岡・浜名湖9/29 静岡・浜名湖10/5 長野・八ヶ岳10/6 長野・八ヶ岳10/12 新潟・長岡SDC10/13 新潟・長岡SDC10/14 新潟・長岡SDC10/12 岡山・備前10/13 岡山・備前10/14 岡山・備前　参加種目2: —以下から選択してください—フリースタイルフリースタイル・トライアルスーパークラスレディースクラスドギーズクラスS2クラスタイムトライアル・ネオベテランズクラス (犬年齢が8歳以上)フレッシュマンズクラスプラクティスゲーム (1R制)プラクティスゲーム (2R制)チャレンジゲームキッズクラスペアクラスシニアクラスーーーーーーースーパークラス　サバイバルレディースクラス　サバイバルドギーズクラス　サバイバルS2クラス　サバイバルーーーーーーービンゴーーーーーーークリニックーーーーーーー投げ練用レンタルディスク(10枚)

開催日3 : —以下から選択してください—9/28 静岡・浜名湖9/29 静岡・浜名湖10/5 長野・八ヶ岳10/6 長野・八ヶ岳10/12 新潟・長岡SDC10/13 新潟・長岡SDC10/14 新潟・長岡SDC10/12 岡山・備前10/13 岡山・備前10/14 岡山・備前　参加種目3: —以下から選択してください—フリースタイルフリースタイル・トライアルスーパークラスレディースクラスドギーズクラスS2クラスタイムトライアル・ネオベテランズクラス (犬年齢が8歳以上)フレッシュマンズクラスプラクティスゲーム (1R制)プラクティスゲーム (2R制)チャレンジゲームキッズクラスペアクラスシニアクラスーーーーーーースーパークラス　サバイバルレディースクラス　サバイバルドギーズクラス　サバイバルS2クラス　サバイバルーーーーーーービンゴーーーーーーークリニックーーーーーーー投げ練用レンタルディスク(10枚)

開催日4 : —以下から選択してください—9/28 静岡・浜名湖9/29 静岡・浜名湖10/5 長野・八ヶ岳10/6 長野・八ヶ岳10/12 新潟・長岡SDC10/13 新潟・長岡SDC10/14 新潟・長岡SDC10/12 岡山・備前10/13 岡山・備前10/14 岡山・備前　参加種目4: —以下から選択してください—フリースタイルフリースタイル・トライアルスーパークラスレディースクラスドギーズクラスS2クラスタイムトライアル・ネオベテランズクラス (犬年齢が8歳以上)フレッシュマンズクラスプラクティスゲーム (1R制)プラクティスゲーム (2R制)チャレンジゲームキッズクラスペアクラスシニアクラスーーーーーーースーパークラス　サバイバルレディースクラス　サバイバルドギーズクラス　サバイバルS2クラス　サバイバルーーーーーーービンゴーーーーーーークリニックーーーーーーー投げ練用レンタルディスク(10枚)

フリガナ:
氏名*: 様　　　年齢: 才
会員番号(半角): 　　　チーム名:
会員登録されていない方は非会員と記入してください

携帯電話: *
e-mail: *
こちらのメールアドレスにエントリー確認メールが送られます。NDAからの確認メールが届いた際は電話確認は必要ございません。携帯メールをご入力の場合、端末設定により届かない事もあります。PCメール受信設定にご注意ください。

都道府県*: 北海道青森岩手宮城秋田山形福島東京神奈川埼玉千葉茨城栃木群馬山梨新潟長野富山石川福井愛知岐阜静岡三重大阪兵庫京都滋賀奈良和歌山鳥取島根岡山広島山口徳島香川愛媛高知福岡佐賀長崎熊本大分宮崎鹿児島沖縄海外　　住所: 　

-- 愛犬情報 --

フリガナ*:
犬名*: 　　性別*: ♂♀
犬種*: ボーダーコリーラブラドール.Rゴールデン.Rフラットコーテッド.RA.シェパードG.シェパードW.シェパードウィペットストロングアイウェルシュコーギージャックラッセルテリアA.C.スパニエルE.C.スパニエルトイプードルミニチュアプードルボストンテリア柴ビーグルコイケルホンディエパピヨンマリノアMIXスタンダードプードルサルーキドーベルマンフレンチブルドッグミニチュアダックスフンド日本スピッツG.ポインターパーソンラッセルテリアスタッフォードシャーブルテリアシェットランドシープドッグブリタニーミニチュアシュナウザーキャバリアダルメシアンその他(必ず備考欄へ)　　　犬年齢*: 才　　予防接種*: 未接種接種済

MC用コメント 1R:

MC用コメント 2R :

お支払方法*: 銀行振込郵便振替NP(NDAポイント)NP+振込その他
ご入金日: 　入金額:

備考欄:

誓約書
私は「競技会」に参加するにあたり、以下の事を誓約します。
1) 私は競技会主催者による全ての指示に従う事に同意します。
2) 私は気象条件の悪化および競技環境の不良等による日程の変更、競技内容の変更に対して異議を申し立てません。また、大会が成立した場合、参加費の返金を要求しません。
3) 私は自己の所有する犬(登録犬)とともに競技会に参加します。
4) 私は狂犬病および伝染病予防接種済みの健康な愛犬と出場する事を約束します。
5) 私は競技会においてテレビ・ラジオ・新聞・雑誌等が私と愛犬を撮影取材し、それを競技会の広告および競技会報道の目的で放送、または雑誌等に掲載される事に同意します。
6) 私はNDAからの情報を受け取る事に同意します。
7) 私はNDAオフィシャルジャッジの判定に従うことに同意します。
8) 私は競技会において飲酒運転しません。

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