メモリアル愛犬登録

■メモリアル愛犬登録
登録には、必要事項のご記入と登録料のお支払いをお願いしております。
1.必要事項のご記入: 登録フォームに所定の情報をご記入ください。
2.登録料のお支払い: 登録料のお支払いをお願いいたします。

登録料　¥500円/1頭

登録の有効期限は1シーズン（7月〜翌年6月末日まで）とします。翌シーズンも継続してご利用いただく場合は、改めて登録申請が必要です。

登録特典
お誕生日月にメモリアルカードを郵送いたします。
※ディスクのプレゼントはございません
登録フォームはここから

* は必須項目です。

申込日:

会員番号 * : 新規会員の場合は新規とご記入下さい

氏　　名 * : 様

e-mail * :

メモリアル愛犬情報 #1

フリガナ * :
ローマ字表記 *
:

犬　名 * :

性　別 * : 　　年齢 * : 才

生年月日:

犬　種 * :

メモリアル愛犬情報 #2

フリガナ :
ローマ字表記
:

犬　名 :

性　別 : 　　年齢 : 才

生年月日 :

犬　種 :

メモリアル愛犬情報 #3

フリガナ :
ローマ字表記
:

犬　名 :

性　別 : 　　年齢 : 才

生年月日 :

犬　種 :

メモリアル愛犬情報 #4

フリガナ :
ローマ字表記
:

犬　名 :

性　別 : 　　年齢 : 才

生年月日 :

犬　種 :

メモリアル愛犬情報 #5

フリガナ :
ローマ字表記
:

犬　名 :

性　別 : 　　年齢 : 才

生年月日 :

犬　種 :

メモリアル愛犬情報 #6

フリガナ :
ローマ字表記
:

犬　名 :

性　別 : 　　年齢 : 才

生年月日 :

犬　種 :

メモリアル愛犬情報 #7

フリガナ :
ローマ字表記
:

犬　名 :

性　別 : 　　年齢 : 才

生年月日 :

犬　種 :

メモリアル愛犬情報 #8

フリガナ :
ローマ字表記
:

犬　名 :

性　別 : 　　年齢 : 才

生年月日 :

犬　種 :

お支払方法 * : 銀行振込郵便振替ご入金額 * :
ご入金日 *
: 受付(取り扱い)番号orご入金時間 * :

備考欄 :

質問：犬を英語で答えて（文字半角英数字大文字で! ）?

送信内容に間違いないことを確認後、チェックを入れてください。

頂きました情報はSMTP over SSLで保護されております。
Δ

———————————————————

お振込先

みずほ銀行
石神井(しゃくじい)支店 (店番号 226)
口座番号 : 普通2212699
口座名　: カブ) NDA

郵便振替
口座番号 : 00130-8-170492
口座名　: カブ) NDA